วันเสาร์ที่ 22 มกราคม พ.ศ. 2554

ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย

โรคไต
เมื่อเอ่ยถึงโรคไต เรามักคุ้นเคยกับภาพผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายระยะสุดท้าย ซึ่งเดิมเรียกชื่อว่า โรค “ไตวายเรื้อรัง” (chronic renal failure) ผู้ป่วยระยะนี้เป็นผู้ป่วยที่ไตหมดสภาพการทำงานแล้ว และไตจะไม่หวนกลับมาเป็นปกติได้อีก ผู้ป่วยต้องอาศัยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis) หรือโดยการล้างไตด้วยน้ำทางช่องท้อง (continuous ambulatory peritoneal dialysis, (CAPD) เพื่อประทังชีวิต เป็นภาพที่หดหู่และทำให้รู้สึกถดถอย ดังนั้น การค้นหาเพื่อป้องกันโรคไตแต่เนิ่นๆ ก่อนเข้าถึงภาวะไตวายระยะสุดท้าย จึงเป็นสิ่งสำคัญทั้งต่อตัวผู้ป่วยเอง และครอบครัว ปัจจุบัน ได้มีการกำหนดให้ใช้คำใหม่ คือ คำว่า “โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease)” มาแทน คำว่า “โรคไตวายเรื้อรัง (chronic renal failure)” เพื่อให้ทั้งฝ่ายผู้ให้การรักษา (แพทย์) และผู้รับการรักษา (ผู้ป่วย) ได้เห็นภาพโรคไตเรื้อรังได้ชัดเจน และกว้างขึ้น เพราะผู้ป่วยที่เป็นโรคไต ไม่ใช่จะมีแต่ผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย ซึ่งเปรียบเสมือนสีดำเท่านั้น แต่ยังมีผู้ป่วยโรคไตที่ยังไม่ถึงระยะสุดท้าย ซึ่งยังมีความรุนแรงไม่มากเป็นสีเทาอ่อนๆ อยู่อีกมากมาย และเป็นระยะที่ผู้ป่วยต้องการการดูแลรักษาที่ถูกต้อง และทันเวลา เพื่อช่วยชะลอความเสื่อมของโรคไตให้ช้าที่สุดก่อนไปถึงภาวะไตวายระยะสุดท้าย ซึ่งแพทย์จะช่วยให้ไตกลับฟื้นมาอีกไม่ได้

            จากสถิติการสำรวจความชุกของโรคไตเรื้อรังในต่างประเทศ พบว่า ประมาณร้อยละ 4-5 ของประชากรที่มีอายุเกิน 20 ปี มีโรคไตเรื้อรัง หากจะลองสมมุติใช้สถิติต่างประเทศมาใช้กับประเทศไทย โดยกะคร่าวๆ ว่ามีประชากรไทยที่มีอายุมากกว่า 20 ปี ประมาณ 40 ล้านคน ก็หมายความว่า อาจมีผู้ป่วยคนไทยที่อยู่ในข่าย “ต้องสงสัย” ว่ามีโรคไตเรื้อรังถึง 1 ล้าน 6 แสนคน ถึง 2 ล้านคน จากการสำรวจโดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย พบว่า มีผู้ป่วยคนไทยที่กำลังได้รับการรักษาบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือด้วยวิธีล้างไตด้วยน้ำยาทางช่องท้อง ประมาณ 100 คนเศษต่อประชากร 1 ล้านคน หรือประมาณเท่ากับ 6,000 คนต่อประชากร 60 ล้านคน ค่าสถิตินี้ยังต่ำกว่าตัวเลขดังกล่าวในประเทศที่เจริญแล้วซึ่งอยู่ที่ประมาณ 1,000 – 1,500 คนต่อประชากร 1 ล้านคน นั่นหมายความว่า ยังมีผู้ป่วยคนไทยที่เป็นโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายจำนวนอีกถึง 60,000 – 100,000 คน ที่อาจไม่ได้รับการรักษาด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือด้วยการล้างไตด้วยน้ำยาทางช่องท้อง ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายแต่ละรายต้องเสียค่าใช้จ่ายถึงคนละ 3-4 แสนบาทต่อปี หากมีผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังอีก 60,000 คน ประเทศไทยต้องสูญเสียค่าใช้จ่ายเฉพาะตรงส่วนนี้ถึงประมาณ 2 หมื่นล้านบาท ต่อปี ซึ่งเป็นค่าใช้จ่ายมหาศาล สภานภาพทางเศรษฐกิจของประเทศไทยยังไม่พร้อมที่จะให้รัฐบาลสนับสนุนการให้บริการผู้ป่วยส่วนนี้โดยไม่คิดมูลค่าได้ จึงเป็นเรื่องที่ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องทั้งแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับ ทุกสาขาวิชา ทุกคน ผู้ป่วย ครอบครัว และญาติมิตร ต้องช่วยกันค้นหาโรคไตเรื้อรังระยะเริ่มแรก และหาทางรักษา หรือป้องกันเพื่อชะลอความเสื่อมของไตให้โรคไตกำเริบช้าที่สุด



 นิยามของคำว่า “โรคไตเรื้อรัง”
        ผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังไม่ได้หมายความว่า จะต้องมีโรคไต “วาย” เรื้อรังเสมอไป ขึ้นกับลักษณะการดำเนินโรคไตชนิดนั้นๆ ว่ามีพยาธิสภาพที่ทำให้ไตเสื่อมอย่างต่อเนื่องหรือไม่ ถ้ามีไตเสื่อมอย่างต่อเนื่อง จนการทำงานของไต คือ ค่าอัตราการขจัดของเสีย (หรือ Ccr) ต่ำกว่า 15 หน่วย จากปกติ 100 หน่วย (หรือ = 15 มิลลิลิตรต่อนาที) หรือเท่ากับเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 ก็เรียกว่า เป็นภาวะโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (ซึ่งเดิมมีชื่อเรียกว่า โรคไตวายเรื้อรัง) ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายเป็นผู้ป่วยที่ต้องเตรียมตัวเพื่อรับการบำบัดรักษาทดแทนไตด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือด้วยการล้างไตด้วยน้ำยาทางช่องท้อง หรือด้วยการปลูกถ่ายไต แพทย์จะวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease) เมื่อผู้ป่วยมีความผิดปกติในเกณฑ์ต่อไปนี้ ติดต่อกันเป็นเวลานานเกิน 3 เดือน คือ
1 มีความผิดปกติในเชิงปริมาณการทำงานของไต คือ ค่า Ccr ต่ำกว่า 60 ml/min (หมายถึง เป็นโรคไตเรื้อรังตั้งแต่ระดับ 3 ขึ้นไป) โดยไม่คำนึงว่ามีความผิดปกติในเชิงคุณภาพหรือไม่ หรือ
2 มีความผิดปกติในเชิงคุณภาพของไต หมายถึง มีผลการตรวจภาพถ่ายรังสีของไตผิดปกติ หรือมีผลการตรวจเลือดหรือปัสสาวะผิด ปกติ โดยไม่ต้องคำนึงว่าค่า Ccr อยู่ในระดับใด เช่น การพบมีนิ่วที่ไต, มีถุงน้ำที่ไต, ปัสสาวะมีเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น หรือมีโปรตีนรั่วทางปัสสาวะเพิ่มขึ้น ในบรรดาความผิดปกติเหล่านี้ ความผิดปกติที่อาจมีส่วนพยากรณ์การเกิดโรคไตเรื้อรัง ระยะสุดท้ายมากที่สุด คือ การพบมีโปรตีนรั่วทางปัสสาวะเพิ่ม ไม่ว่าผู้ป่วยเป็นโรคไตจากสาเหตุใด หาก ผู้ป่วยมีโปรตีนรั่วทางปัสสาวะเพิ่มขึ้นติดต่อกันเป็นเวลานาน ก็มักทำให้ไตเสื่อมเร็วขึ้น และทำให้ความสามารถของไตในการขจัดของเสีย (ในที่นี้ คือ ค่า Ccr) ลดลงตาม และในทางกลับกัน คือ เมื่อความสามารถของไตในการขจัดของเสีย (ในที่นี้ คือ ค่า Ccr) ลดลง ก็มักทำให้มีโปรตีนรั่วทางปัสสาวะเพิ่มขึ้น ได้เช่นกัน ดังนั้น การมีโปรตีนรั่วทางปัสสาวะเพิ่มขึ้นจึงเป็นความผิดปกติในเชิงคุณภาพที่สำคัญ

ควรตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาโรคไตเรื้อรังในประชากรกลุ่มใด
ควรตรวจคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงที่มีโอกาสเกิดโรคไตเรื้อรัง ได้แก่
1. คนปกติที่มีอายุมากกว่า 60 ปี เพราะการทำงานของไตจะลดลงตามอายุ
2. ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง
3. ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ, หลอดเลือดสมอง หรือหลอดเลือดอื่นๆ
4. ผู้ป่วยโรคเบาหวาน
5. ผู้ป่วยที่มีโรคไตอยู่เดิมแล้ว เช่น โรคเก๊าท์, โรคไตอักเสบตั้งแต่วัยเด็ก, โรคไตอักเสบเอส-แอล-อี
(S.L.E.) เป็นต้น
6. ผู้ที่มีประวัติสมาชิกในครอบครัวเป็นโรคไตชนิดใดชนิดหนึ่ง
7. ผู้ป่วยที่เป็นโรคติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะซ้ำหลายครั้ง
8. ผู้ที่รับประทานยาบางชนิด หรือได้รับการสัมผัสสารเคมีบางชนิดติดต่อกันเป็นเวลานาน


ควรทำการตรวจคัดกรองเมื่อไร
ควรทำการตรวจคัดกรองในกลุ่มประชากรกลุ่มเสี่ยงทุกคน
1 ถ้าการตรวจคัดกรองครั้งแรกในประชากรกลุ่มเสี่ยงดังกล่าวพบว่า ได้ผลการตรวจอย่างใดอย่างหนึ่งผิดปกติ ให้ทำการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อหาเหตุของโรค
2 ถ้าการตรวจคัดกรองครั้งแรกแล้วไม่พบรอยโรคอะไร ก็ให้ทำการตรวจคัดกรองซ้ำทุก 1-3 ปี

แนวทางปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
1. การควบคุมความดันโลหิต
ถ้าผู้ป่วยไม่มีปัญหาโรคไตเรื้อรัง ควรพยายามควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในช่วง 130/80 –1140/80 ไม่ควรให้สูงกว่านี้ ถ้าผู้ป่วยมีโรคไตเรื้อรังตามเกณฑ์ข้างต้น ควรควบคุมให้ความดันโลหิตสูงไม่เกิน 125/75 มม.ปรอท (ค่า mean arterial blood pressure หรือ MAP ไม่เกิน 92 มม.ปรอท)
2. การใช้ยากลุ่ม Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor
ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจากสาเหตุต่างๆ โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน ควรใช้ยา กลุ่ม ACE inhibitor เป็นยาเริ่มต้น และต้องทำการตรวจวัดความดันโลหิต วัดค่าระดับสารครีอะตินีนในเลือด และค่าสารโพแทสเซียมในเลือดเป็นระยะ และควรงดอาหารเค็ม เพื่อช่วยให้ยา ACEi ออกฤทธิ์ได้ ดีขึ้น ควรปรับขนาดยาให้ความดันโลหิตเข้าใกล้ตัวเลขตามเป้าหมายในข้อ 7.1 ให้มากที่สุด หลังได้รับยากลุ่ม ACEi ถ้าผู้ป่วยมีค่าระดับสารครีอะตินีนในเลือดเพิ่มขึ้นเกินร้อยละ 30 จากค่าเดิมก่อนได้รับยา ACEi แสดงว่า ผู้ป่วยอาจเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยา ACEi ให้พิจารณาถอน ยา ACEi ออก ถ้าผู้ป่วยมีระดับโพแทสเซียมในเลือดสูงขึ้น ควรงดการรับประทานผลไม้ และควรปรึกษา แพทย์เพื่อรับประทานยาที่ออกฤทธิ์ดูดซับโพแทสเซียม (เช่น ยากลุ่ม K-exchange resin) เพิ่มเติมเพื่อ ช่วยลดระดับโพแทสเซียมในเลือดลง หรือปรึกษาแพทย์เพื่อถอนยา ACEi ออก ถ้าผู้ป่วยมีอาการไอมากหลังใช้ยา ACEi แสดงว่าอาการไอเป็นผลข้างเคียงจากการใช้ยา ACEi ให้ปรึกษาแพทย์เพื่อพิจารณาใช้ยาในกลุ่ม angiotensin II receptor blockade (ARB) เพราะยา กลุ่มนี้มีประสิทธิภาพที่จะช่วยชะลอความเสื่อมของโรคไตเรื้อรังได้พอกับการใช้ยา ACEi
3. การจำกัดการบริโภคสารอาหารโปรตีน
ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังตั้งแต่ระยะที่ 3 ขึ้นไป (มีค่า Ccr ต่ำกว่า 60 ml/min) หรือเท่ากับมีค่าระดับสารครีอะตินีนในเลือดตั้งแต่ 1.5 มิลลกิรัมต่อเดซิลิตรขึ้นไป ควรจำกัดการบริโภคสารอาหารโปรตีนลงเหลือ 0.8 กรัมโปรตีน/นน.ตัว 1 กิโลกรัม/วัน และถ้ามีค่า Ccr ต่ำกว่า 30 ml/min ควรพยายามจำกัดการบริโภคสารอาหารโปรตีนให้ได้เหลือ 0.6 กรัม โปรตีน/นน.ตัว 1 กิโลกรัม/วัน ก็จะเป็นดีที่สุด ขณะเดียวกัน ผู้ป่วยควรได้รับพลังงานจากสารอาหารให้พอเพียง เพื่อไม่ให้น้ำหนักตัวลดลงมากจนเป็นอันตราย ทั้งนี้ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินภาวะทางโภชนาการของผู้ป่วยเป็นระยะๆ 4 งดอาหารเค็ม งดอาหารไขมันมาก งดบุหรี่ อาหารเค็มทำให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีโอกาสเกิดความดันโลหิตสูงแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น และปัญหา ความดันโลหิตสูงที่เพิ่มขึ้นนี้ จะเป็นปัจจัยสำคัญกระตุ้นให้ไตที่ทำงานเสื่อมอยู่แล้วยิ่งเสื่อมมากขึ้น ผู้ป่วย โรคไตเรื้อรังจึงควรงดการรับประทานอาหารเค็ม  ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรงดการรับประทานอาหารไขมันสูงอยู่แล้ว เพราะการรับประทานอาหาร ไขมันสูงอาจทำให้ระดับไขมันในเลือดสูง ซึ่งจะไปช่วยกระตุ้นความเสื่อมของไตได้ พอๆ กับกระตุ้นการ เกิดภาวะหลอดเลือดแดงตีบ (atherosclerosis) เร็วขึ้น

การสูบบุรี่ทำให้เกิดผลเสียต่อร่างกายหลายประการ นอกจากกระตุ้นให้เกิดโรคมะเร็งของ ปอดและระบบทางเดินหายใจ, กระตุ้นให้เกิดโรคหลอดเลือดแดงตีบ (atherosclerosis), กระตุ้นให้เกิดโรค ถุงลมโป่งพองในปอดแล้ว ยังกระตุ้นโรคไตเรื้อรังให้เสื่อมเร็วขึ้นอีกด้วย
5. การควบคุมสมดุลกรด-ด่างของร่างกาย
ถ้าสมดุลกรด-ด่างของเลือดเอนเอียงไปในทางเป็นกรดเพิ่มขึ้น จะช่วยเร่งให้ไตเสื่อมเร็วขึ้น ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรรับประทานยาโซดามิ้นท์ (sodium bicarbonate) หรือสารละลายโชล (shohl’s solution) เพื่อรักษาระดับสารไบคาร์บอเนตในเลือด (bicarbonate) ไม่ให้ต่ำกว่า 23 (หน่วยเป็น milli-equivalent ต่อ 1 ลิตร)
6. การควบคุมสมดุลระดับแคลเซียมและฟอสฟอรัสในเลือด
- โดยทั่วไป ถ้าหากผู้ป่วยควบคุมการบริโภคสารอาหารโปรตีนได้ดี ผู้ป่วยมักจะไม่มีปัญหาเรื่องระดับ serum phosphate สูง ยกเว้นเมื่อผู้ป่วยมีภาวะไตเรื้อรังที่รุนแรงมาก จึงจะพบความผิดปกติ ดังกล่าว
- ถ้าค่าระดับสารฟอสเฟตในเลือดสูงกว่า 5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ควรให้ผู้ป่วยรับประทาน ยาที่ออกฤทธิ์จับฟอสเฟตที่ลำไส้ โดยเลือกยาชนิดที่ไม่มี aluminum เป็นองค์ประกอบ เช่น ยาในกลุ่มแคลเซียมชนิดต่างๆ
- ควรระมัดระวังไม่ให้ผลคูณของค่าแคลเซียม x ฟอสฟอรัสในเลือด [Calcium] x [phos-phate] เกิน 55 (ค่าระดับสารแคลเซียม และฟอสฟอรัสในเลือดมีหน่วยเป็นมิลลิกรัมต่อเดซิลิตร)
- ควรปรึกษาโภชนากรเพื่อขอคำแนะนำเรื่อง การเลือกรับประทานอาหารที่มีปริมาณฟอสเฟตต่ำ
7.  การควบคุมภาวะไขมันในเลือดสูง
ถ้าผู้ป่วยมีค่าระดับสารไขมันของ Low-density lipoprotein (LDL) มากกว่า 100 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือค่าระดับสาร “ไขมันดี” หรือค่า high-density lipoprotein น้อยกว่า 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือค่าระดับสารไขมันไตรกลีเซอไรด์มากกว่า 180 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
- ให้ปรึกษาโภชนากรเพื่อขอคำแนะนำเรื่องอาหาร
- ให้เพิ่มการออกกำลังกายในแต่ละวัน
- หากไม่ดีขึ้น ควรปรึกษาแพทย์เพื่อรับประทานยาควบคุม
8. การฉีดวัคซีนสร้างภูมิคุ้มกัน
- หากยังไม่มีภูมิคุ้มกันโรคไวรัสตับอักเสบ B ควรฉีดวัคซีนสร้างภูมิคุ้มกัน ตั้งแต่เนิ่นๆ
9. การถนอมหลอดเลือดดำ
เพื่อใช้ทำช่องนำเลือด (vascular access) ในอนาคต ผู้ป่วยอาจต้องได้รับการบำบัดรักษาทดแทนภาวะไตวายด้วยการฟอกเลือดด้วย เครื่องไตเทียม จึงควรถนอมหลอดเลือดดำที่แขนข้างที่ใช้งานน้อย เพื่อใช้ทำ vascular access .ในอนาคต เช่น ในผู้ป่วยถนัดมือขวา ให้หลีกเลี่ยงการเจาะเลือดที่แขนซ้าย เป็นต้น
10. การขอคำแนะนำปรึกษา
- หากผู้ป่วยมีโรคไตเรื้อรังที่รุนแรงมากขึ้นถึงระยะไตเรื้อรังรยะที่ 5 แล้ว ผู้ป่วยควรปรึกษา ทีมแพทย์ พยาบาล และนักสังคมสงเคราะห์ แต่เนิ่นๆ เกี่ยวกับการเตรียมตัวเพื่อรักษาโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายด้วยวิธีบำบัดรักษาทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือด้วยวิธีการล้างไตด้วยน้ำยา ทางช่องท้อง หรือด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต



ศ.นพ.เกรียง ตั้งสง่า
ศ.นพ.วสันต์ สุเมธกุล

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

แสดงความคิดเห็น